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REHABILITACION ORAL |
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PROSTODONCIA FIJA _________________________________________________________________________________
El campo de la prótesis fija abarca desde la restauración de un diente hasta la rehabilitación de toda la oclusión. Una de las mayores ventajas al reemplazar los dientes ausentes con prótesis fijas son el confort, la eficiencia masticatoria del paciente, la estética y el autoestima, también es posible realizar las correcciones básicas necesarias para tratar problemas relacionados con la articulación temporomandibular. Un tratamiento que no sea debidamente terminado puede afectar la oclusión y causar una lesión en los componentes neuromusculares de dicha articulación, por lo anterior debe realizarse un buen diagnostico.
DIAGNOSTICO En primer lugar hay que hacer un completo estudio de las condiciones dentales del paciente teniendo en cuenta tanto los tejidos duros como los blandos. Este estudio se tiene que relacionar con su salud en general y su perfil psicológico. Una vez obtenida la información diagnostica se elabora un plan de tratamiento basado en las necesidades dentales del paciente como en sus circunstancias medicas psicológicas y personales.
• Historia clínica.
• Modelos de estudio. • Exploración radiográfica. La educación del paciente es esencial por el éxito de un tratamiento rehabilitador, una vez obtenido el plan de tratamiento, se debe seguir el siguiente procedimiento. • Explicar el problema en términos simples. • Planear la solución al problema. • Advertir lo que se espera de la prótesis (pronostico) • Explicar la secuencia del tratamiento. • Costos del tratamiento.
• Piezas pilares en buen estado. • Paciente periodontalmente sano. • Bajo índice de caries. • Mal posiciones dentarias. CONTRAINDICACIONES DE LAS PROTESIS • En niños y adolescentes. • Dientes con enanismo radicular. • Pacientes con enfermedad periodental avanzada. • Dientes que no han terminado erupción. • Área desdentada extensa. • Dientes con coronas cortas. • Espacio interoclusal disminuido. • Bruxismo severo. TIPOS DE MATERIAL RESTAURATIVO • Estructuras metálicas rígidas y semirrígidas recubiertas en cerámica • Cerómero • Zirconio • Incrustaciones en porcelana • Núcleo en titanio y fibra de vidrio
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IMPLANTES _______________________________________________________________________________________
La técnica de implantar metales en hueso con el propósito de reemplazar dientes perdidos no es nueva. Se conoce una variedad más o menos amplia de diseños diferentes de implantes metálicos (aleaciones varias) que se introducen al hueso y que a diferencia de la técnica de oseointegración, se "cargan" inmediatamente.
Es indudable que la técnica de oseointegración cumple funciones muy específicas y ayuda al periodoncista a resolver situaciones difíciles por los pocos dientes remanentes o por ausencia total de los mismos, prestando un magnifico servicio al paciente. Los resultados de la técnica son perfectamente predecibles. La técnica en si no es traumática; sin embargo, se puede presentar como secuela celulitis, hematoma y parestesia que desaparecen con el tiempo. Las otras complicaciones pueden ser no integración, a veces por infección del implante y fractura del fixture (tornillo de titanio) cuando los esfuerzos masticatorios sobrepasan el límite de tolerancia del metal (Lekholm et al, 1985). Branemark haciendo experimentaciones in vivo utilizando cámaras de titanio realizó estudios microscópicos mediante los cuales Pudo constatar la microbiocompatibilidad del metal con el tejido óseo; gracias a esta pro-piedad el metal se incorpora totalmente al hueso. También observó que no habla contaminación de la superficie del titanio y que no se presentaba reacción adversa alrededor del metal. Posteriormente, complementando la investigación con estudios realizados en vertebras en perros; luego se extrajeron dientes en perros y se reemplazaron por tornillos de titanio, dándoles un periodo de cicatrización de 3-4 meses, antes de elaborar prótesis fijas sobre los implantes hechos con tornillos hembras de titanio, los cuales se dejaron enclavados por debajo del mucoperiostio durante el tiempo anotado. Branemark hizo seguimiento de estos estudios durante 10 años, observando normalidad absoluta en el hueso y ausencia total de reacciones inflamatorias. Al preparar los especímenes fue imposible retirar los tornillos de titanio sin hacer cortes adecuados. Se apreció que era necesaria una fuerza aproximada de 100 kg en el maxilar inferior y 30- 50 kg en el maxilar superior para "arrancarlos" del hueso. En algunos casos, al hacer el esfuerzo para retirar el implante se produjeron fracturas en el maxilar y en ningún caso en la interface implante-hueso.
Si se forma cápsula fibrosa interpuesta en la interface titanio-hueso va a permitir pequeños movimientos del implante en su lecho. Además, la banda de tejido fibroso facilita la propagación de la inflamación y la invasión bacteriana (y de sus productos tóxicos) de la cavidad oral a la zona de oseointegración. La intención de la oseintegración es lograr una relación intima titanio-hueso que reciba la presión funcional del implante; la meta es lograr cicatrización perfecta en la interfase titanio-hueso sin que medie tejido cicatrizal ordinario. Hansson et al (1983) in-forman: "El uso de implantes metálicos, por ejemplo cierto tipo de acero inoxidable, conduce a encapsulación fibrosa que separa el implante de los tejidos duros vecinos. Esta encapsulación fibrosa probablemente reemplaza la capa gruesa de substancia granular intercelular que se forma inicialmente. La interface alrededor de los implantes de oro, la cual ha sido investigada durante más de 3 meses, demostró igualmente formación de una zona gruesa de glucoproteínas y glucosaminoglucanes. El destino final de dicha zona se desconoce hasta el momento. Los implantes cementados desarrollan una interface representada por una capa de glucoproteinas de cerca de una micra de espesor. Parece ser que entre más pequeña sea esta capa de substancia granular, es mejor la aceptación biológica del implante. Idealmente debe tener el mismo espesor que se observa en los filamentos de colágeno o en la superficie celular y los filamentos colágenos del tejido normal, es decir, 10-20 nm. Este dato corresponde a los hallazgos en la interface de los implantes de titanio. El Ca ++ debe llenar este espacio de 10-20 nm con el objeto de que se logren condiciones óptimas, incluyendo estabilidad mecánica máxima para la interacción y retención de implantes". EQUIPO HUMANO Para desarrollar la técnica de oseointegración es necesario organizar un equipo humano que trabaje en forma integrada. Es fundamental la cooperación del radiólogo (técnica de tomografía axial computarizada) anestesiólogo, cirujano, protegiste, instrumentadora, enfermera especializada en e! manejo de titanio y, siquiatra. En relación con la radiografía, se aconseja utilizar una técnica estandarizada que incluye kilo voltaje constante. Dada la delicadeza con que debe manejarse el titanio y la precisión de lainstrumentación se requiere que la enfermera conozca completamente la técnica, los pasos a seguir y tenga experiencia en su manejo. Generalmente nos encontramos con un paciente de edad avanzada, edéntulos o parcialmente mutilado, que ha sufrido alteraciones sicológicas serias que requieren colaboración del siquiatra para hacerle terapia de refuerzo. Dentro de las contraindicaciones de la técnica de oseointegracion conviene tener en cuenta al paciente con alteraciones serias de personalidad, estados depresivos y en general trastornos de conducta. Estos pacientes pueden no tolerar el procedimiento y llevar al fracaso. (Blomberg, 1985; Zarb, 1985). REQUISITOS PARA LOGRAR OSEOINTEGRACION La técnica de oseointegración es exigente: requiere escogencia cuidadosa del paciente (Lekholm y Zarb, 1985), teniendo en cuenta espesor del hueso y reparos anatómicos anotados anteriormente. Debe realizarse en condiciones de asepsia máxima, en quirófano, con mínimo trauma quirúrgico al hueso, utilizando velocidades muy bajas (1.500-2.000 revoluciones por minuto), muy buena refrigeración y poca o ninguna presión.
El implante está constituido por tres elementos: el tornillo hembra, introducido en el hueso, el macho y la corona, que se va a insertar en un cilindro transepitelial. El macho va atornillado a la hembra con el propósito de mantener en su sitio el cilindro transepitelial que va a recibir la corona en el futuro. La técnica quirúrgica es la siguiente: se diseca un colgajo mucoperióstico, se hacen pequeños agujeros con fresas que aumentan en diámetro hasta empatar con el diámetro del tornillo de titanio, luego se atornilla el implante hembra de titanio, se le coloca la cabeza del tornillo y se sutura el colgajo. PERIODO DE CICATRIZACION DE LA INTERFASE TORNILLO-HUESO Como se mencionó anteriormente, se aconseja dar un periodo de cicatrización al tornillo hembra implantado de 3 a 6 meses. Después de insertada la supraestructura sobre los implantes, el hueso logra readaptarse en un año o más, hasta que se llega a una situación de estabilización (steady state), caracterizada por reabsorción despreciable de hueso. El hueso permanece así prácticamente en forma indefinida. Branemark opina que hay cierta cantidad de remodelado aseo mientras se adaptan las estructuras del implante al esfuerzo masticatorio. La oseointegración del implante de titanio debe ser total. Cualquier capsula de tejido fibroso que se interponga en la interface titanio-hueso hace que el implante tenga pronóstico dudoso.
Si el trauma quirúrgico es muy intenso o si el implante se "carga" prematuramente o sin control apropiado, la oseointegración no se logra y en la interface titanio-hueso se forma una banda de tejido cicatrizal colágeno. Aun cuando sea mínima, se pone en peligro la oseointegración. Dicha banda de tejido fibroso tiende a crecer con el tiempo y eventualmente es necesario retirar el implante de titanio, esperar un año de cicatrización del tejido aseo e insertar uno nuevo. Branemark aconseja implantar los tornillos de titanio en la región anterior y hacer extensiones en cantilever para reemplazar algunos de los dientes posteriores. Los implantes de titanio se diseñaron para ser insertados en la zona anterior de maxilares, teniendo como límites el perfil del seno maxilar, las fosas nasales en el superior y agujeros montoneros en el inferior, Usual-mente se insertan de 4 a 6 implantes en cada maxilar y los dientes posteriores se reemplazan en cantilever. La extensión del cantilever depende de la musculatura masticatoria del paciente y tamaño de los maxilares. A medida que la técnica de oseointegración se ha ido desarrollando, se ha demostrado que se puede utilizar en zonas posteriores al foramen mentonero. Con tal propósito se aconseja hacer estudios de escenografía para evidenciar la topografía exacta del nervio dentario inferior y evitarlo en la inserción del tornillo de titanio (Fig. 22-1). En igual forma, con la escenografía se aprecia en forma más precisa la topografía del seno maxilar (Strid, 1985,1985a).
• Que el implante individual (no fijado) se aprecie inmóvil cuando se analiza clínicamente • Que la radiografía no muestre evidencia de radiolucidez. • Que la perdida ósea vertical sea inferior a 0.2 mm anualmente después del primer año de funcionamiento. • Que la función del implante individual no muestre signos ni síntomas de dolor, infección, neuropatías, parestesia o violación del conducto mandibular. • Que de acuerdo con lo anterior se observe como criterio de éxito un promedio mínimo de 85% en los primeros 5 años y 80% a los 10 años. Fig. 22-1. TAG (tomografía axial computarizada) del maxilar inferior que se utiliza en la técnica de oseointegración con el propósito de evidenciar e) grosor de las corticales óseas, trayectoria del nervio dentario inferior y localización del foramen mentonero. BIOCOMPATIBILIDAD DELTITANIO Mediante el microscopio electrónico scanning ha sido posible observar osteoblastos en directo contacto con la superficie de titanio. También se ha constatado adaptación de células epiteliales al implante haciendo un cierre hermético; es decir, no hay ninguna comunicación con el medio oral, como se explica más adelante (Kasemo, 1983). Bibliografía: Odontología su fundamento biológico tomo 4 |
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• Examen intraoral. 
INDICADORES DE LA PROTESIS FIJAS (P.P.F) 
Dentro de los procedimientos protésicos restaurativos recientemente se ha introducido al campo de periodoncia la técnica de oseointegración, que básicamente consiste en la implantación en el tejido óseo de elementos de titanio que meses después van a recibir las coronas que reemplazan dientes perdidos. La técnica se basa en el comportamiento biológico del hueso y en la pureza del titanio que lo hace totalmente incompatible, Los resultados de la técnica son predecibles y tienen indicaciones precisas en ciertos casos de pacientes total o parcialmente edéntulos. 
Se requiere evaluación cuidadosa del caso a tratar con el propósito de localizar ciertos reparos anatómicos como conducto dentario inferior, agujero mentonero, fosas nasales y seno maxilar. Los implantes se realizan en la zona anterior tanto superior como inferior. Desde 1952 la técnica ha sido estudiada y perfeccionada por el profesor Per Ingvar Branemark {1983, 1985, 1985) (medico ortopedista sueco), de la Universidad de Goteborg. 
Branemark opina que en otros tipos de implantes se forma una capsula fibrosa que él considera como locus minoris resistentiae que va a conducir al fracaso, lo cual no sucede con la técnica de oseointegración con implantes de titanio. 
Hay que tener en cuenta que aun con cuidados quirúrgicos extremos el hueso que va a servir de lecho para el fixture sufre un pequeño trauma que lleva a mecanismos biológicos de destrucción regeneración del tejido óseo a nivel de los 400 A, fenómeno biológico que toma 3 - 6 meses. Cuando el implante se "carga" a los 3 - 6 meses, el esfuerzo mecánico se transmite al tejido óseo y se estima que en los primeros 18 meses hay pérdida de 1 mm en la altura ósea, que luego se reduce a un promedio de 0.1 mm por ano cuando se alcanza el steady state. El grupo de investigadores suecos concluyen, con base en sus investigaciones, que el implante puede durar 50 años funcionando normalmente. 